Internet Hospital

Chat  Ask a doctor

Diseases and their prevention


                                                                      ГАНГРЕНА ЛЕГКИХ (GANGRAENA PULMONUM)

Этиология и патогенез.

Патологическая анатомия. 

Клиническая картина. 

Осложнения.

Дифференциальный диагноз.

Лечение и профилактика.

Гангрена легкого — гнилостное разрушение его паренхимы, не имею­щее четких анатомических границ. Некоторые авторы считают, что абсцесс и гангрена являются разными степенями одного и того же воспали­тельного процесса, другие описывают гангрену легкого как самостоятельное заболевание.

Этиология и патогенез. Возбудителем гангрены является анаэробный стрептококк. Большое значение в развитии гангрены имеет характер микрофлоры, ее вирулентность, способность к проникновению в ткани, размножению и существованию в данной среде. Однако разнообразные исходы воспалительного процесса в первую очередь объясняются не мик­рофлорой, а сопротивляемостью организма, его реактивностью, т. е. спо­собностью противостоять вредному воздействию инфекции. При нормаль­ной устойчивости организма здоровая ткань легкого отграничивается от воспалительного участка; если же сопротивляемость организма пони­жена, воспалительный процесс прогрессирует, вызывая разрушение ле­гочной паренхимы без отграничения очага соединительнотканной мемб­раной. Это ведет к образованию гангрены легкого с гнилостной микро­флорой в мокроте.

Возбудители гангрены попадают в легкие бронхогенным, гематогенным путем, а также контагиозно из соседних гнилостно распадающихся ор­ганов. Бронхогенная гангрена легкого наблюдается более чем в 90 % слу­чаев гангрены. Она развивается вследствие попадания в легкие через дыхательные пути обитающих в полости рта анаэробов. К гангрене лег­кого предрасполагают алкоголизм. Плохие условия питания сахарный диабет, травматизация легочной ткани, особенно у лиц, имеющих дело с пылью (печники, штукатуры и др.). Предрасполагающими к гангрене факторами являются и ранее перенесенные легочные заболевания, в частности пневмонии с последующим развитием превмосклероза и бронхоэктатической болезни. Гангрена легкого может наблюдаться и при раке легкого, так как при сужении просвета бронха раковой опухолью бронх не освобождается от попадающих в него анаэробов, а распадаю­щаяся опухоль является хорошей питательной средой для возбудителей. Гангрена легкого может возникать при попадании в дыхательные пути инородных тел (осколки зуба, твердые кусочки пищи, кости и др.), что особенно часто наблюдается у лиц в состоянии опьянения, во время эпилептического припадка, у психически больных. Гангрена может развиться гематогенно при различных септических заболеваниях женских половых органов, язвах голени, тромбофлебите геморроидальных вен, гангренозном аппендиците, при операциях на инфицированных органах брюшной полости. В этих случаях возбудители гангрены током крови через легочную артерию заносятся в легкие.

Патологическая анатомия. Гангренозное легкое грязно-зеленого цвета, с гнилостным запахом (запах падали). В легких имеются множественные или одиночные полости гангрены  Плевра соответственно гангре­нозному участку воспалена, покрыта фибринозным налетом. В свежих случаях пораженный гангренозный участок переходит в здоровую ткань легкого. Воспалительная инфильтрация охватывает значительную часть легкого.

Клиническая картина. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Преиму­щественно поражается нижняя доля правого легкого. Заболевание начи­нается внезапным подъемом температуры до 39° и выше, острыми бо­лями в груди; иногда появляется кровянистая мокрота, реже обильное кровохарканье. Наблюдаются одышка, явления общей интоксикации. Температура неправильного типа, держится в пределах 38—40°, снижается при затухании процесса и вновь повышается при его распростране­нии. Снижение температуры совпадает с отхождением мокроты, а при 

задержке ее температура вновь повышается. Через несколько дней, при хорошем сообщении гангренозной полости с бронхом, мокрота начинает отходить «полным ртом». Она приобретает неприятный запах падали или гнилого зуба. В сосуде мокрота делится на три слоя: нижний слой представляет собой крошковатый осадок, состоящий из обрывков тканей, пробок Дитриха (плотные образования желтоватого, иногда темно- серого цвета величиной с просяное зерно), распадающихся гнойных кле­ток, эластических волокон, кристаллов жирных кислот, капель нейтраль­ного жира; средний слой мокроты жидкий серозный, верхний — слизисто-гнойный пенистый. Мокрота грязно-серая или грязно-бурая, нередко шоколадного цвета. Количество ее колеблется от 300 до 600 мл в сутки. Мокрота содержит большое количество разнообразных микробов (спи­рохеты, фузиформные палочки, стрептококки и др.). Больные стремятся находиться в таком положении, при котором мокрота не выделяется, так как отхождение ее сопровождается мучительным кашлем. Если гангре­на локализуется в нижних отделах легких, больные занимают полусидячее положение; при расположении очага в верхних отделах больные ле­жат обычно на пораженной стороне.

При перкуссии наблюдается укорочение перкуторного звука над пораженной областью, голосовое дрожание усилено. При аускультации выслушиваются звучные влажные и сухие хрипы разных калибров, крепитация, амфорическое дыхание. Отмечаются тахикардия, приглушение тонов сердца. Печень увеличена и болезненна при пальпации. В крови наблюдаются гипохромная анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево;  СОЭ значительно ускорена. При рентгенологическом исследовании устанав­ливается наличие raнгренозного прoцecca в виде затемнения разных размеров с полостью в середине, без ровных границ и наличием в ней жидкости с горизонтальным уровнем.

Осложнения. Наблюдается сухой или экссудативный плеврит (гной­ный, гангренозный). При прорыве гангренозной полости в плевру возни­кает пиопневмоторакс с характерной внезапной острой болью в боку, резким ухудшением общего состояния, выраженной одышкой, смещением сердца в здоровую сторону, явлениями коллапса. Иногда бывают профузные смертельные кровотечения. При разрушении крупного сосуда в легких может развиться септикопиемия. К осложнениям относится и общий амилоидоз, чаще амилоидоз почек, наблюдающийся при хрониче­ской форме гангрены.

Самоизлечения не бывает. Летальность, по данным различных авто­ров, раньше достигала 90%. В связи с применением антибиотиков про­гноз стал более благоприятным.

Дифференциальный диагноз. Проводится между абсцессом легкого, туберкулезной каверной и бронхоэктазами. При абсцессе легкого запах мокроты менее зловонный, она гнойная, двухслойная. При рентгенологи­ческом исследовании в отличие от гангрены выявляется гладкостенная полость с четко очерченными границами. При туберкулезной каверне мокрота без запаха, содержит туберкулезные микобактерии. Характерна и клиническая картина.

Труднее отличить клинику гангрены от бронхоэктатической болезни. Диагностике помогают анамнез, длительность процесса, рентгенологиче­ское исследование и особенно бронхография. Запрещается производить диагностическую пункцию гангренозного участка, так как она может вызвать гнилостный плеврит, флегмону грудной стенки, а иногда и «плев­ральный шок» со смертельным исходом.


Лечение и профилактика. Режим строго постельный. С помощью бронхоскопа и катетера отсасывают гнойное содержимое, а затем вводят через катетер пенициллин по 500 000—800 000 ЕД или стрептомицин по 500 000 ЕД каждые 2—3 дня (всего 15 введений). Одновременно назна­чают пенициллин и внутримышечно. Можно вводить и другие антибиотики широкого спектра действия (биомицин, сигмамицин). Назначают также новарсенол внутривенно по 0,15—0,3 г каждые 5 дней. На курс лечения больной получает 2—3 г препарата. При этом отмечается умень­шение количества мокроты, исчезает ее зловонный запах, возвращается аппетит. После каждого вливания необходимо делать анализ мочи вви­ду возможности гематурии, сигнализирующей о необходимости прекра­щения дальнейшего лечения мышьяком. Лечение должно быть прекращено и при появлении кровохарканья. Проводят общеукрепляющее ле­чение (повторные переливания крови по 100—200 мл каждые 4—5 дней, витамины С, D и группы В).

Если в течение 3—4 недель не наступает улучшения, больного следует оперировать. Хирургическое вмешательство показано при пиопневмотораксе и гнилостной эмпиеме. После успешного лечения, учитывая воз­можность рецидивов, больных направляют в санатории и дома отдыха, лучше в местности с теплым климатом, без резких колебаний темпера­туры и атмосферного давления.

Профилактические мероприятия те же, что и при абсцессе легкого.