Diseases and their prevention

АБСЦЕСС ЛЕГКИХ (ABSCESSUS PULMONUM)

Этиология и патогенез.

Патологическая анатомия.

Клиническая картина.

Течение и осложнения.

Лечение и профилактика.

Абсцесс (гнойник) легкого — это гнойное расплавление легочной паренхимы с тенденцией к ограничению от здоровой ткани легкого. В большинстве случаев в конечной стадии абсцесса возникает сообщение с бронхом, через которое осуществляется его опорожнение.

Этиология и патогенез. Абсцесс легкого вызывается разнообразной микробной флорой, преимущественно пневмококками, стрептококками, стафилококками кишечной палочкой., которые проникают в легкое бронхогенно, гематогенно, лимфогенно и при травме. Чаще всего абсцесс легкого возникает после острых пневмоний, особенно гриппозной приводящих к резкому ослаблению организма и вызывающих поражение сосудов, бронхов, альвеол. Второе место по частоте занимает аспирационная пневмония, возникающая у лиц, находящихся в бессознательном

состоянии или страдающих расстройством глотания. Она развивается в результате вдыхания слизи, крови, пищи, рвотных масс, гноя, кусочков опухоли и тканей при операциях в полости рта, носоглотки и аспирации инородных тел (коронка зуба, фруктовая косточка и т. д.), обусловливающей спадение (ателектаз легочной ткани). Вместе с аспирированными частицами в дыхательные пути попадают возбудители инфекции и развивается воспалительный процесс с нагноением. При гематогенных абсцессах гноеродные микробы из септических очагов с током крови попадают в легкое и вызывают в нем множественные гнойники эмболического характера. Лимфогенный путь играет роль при локализации гнойных очагов в смежных органах — при гнойном плеврите, гнойном медиастините.

Травматические абсцессы развиваются при травмах грудной клетки,, (открытых и закрытых), когда нарушается питание травмированного участка и присоединяется инфекция.

Патологическая анатомия. В стадии серого опеченения легких при усилении ферментативного протеолитического процесса расплавлению подвергается не только экссудат, но и сама легочная ткань. При гриппозной пневмонии расплавляются межальвеолярные перегородки, некротизируется легочная ткань и развивается абсцесс. Некрозы в легких наблюдаются и при отравлении ипритом, фосгеном. Инфицирование некротизированных участков легочной ткани приводит к развитию в легком гнойников с образованием полостей, которые окружаются плотной фиброзной тканью. При опорожнении содержимого абсцесса через бронх на месте его образуется рубец; в других случаях полость сохраняется, периодически опорожняется и вновь наполняется гнойным содержимым. Это — хронический абсцесс, при котором может развиться амилоидоз. Чаще поражается нижний отдел легких так как дренажная функция бронхов в этих отделах затруднена. Абсцесс чаше локализуется в .правом легком, что связано с анатомическими особенностями правого бронха, который короче и имеет более широкий просвет. Абсцессы бывают одиночными или множественными; размеры их различны.

Клиническая картина. В случаях, когда абсцесс развивается как осложнение пневмонии, наблюдается постепенное ухудшение общего состояния. Иногда абсцесс начинается потрясающим ознобом, болью либо высокой лихорадкой, потерей аппетита, явлениями общей интоксикации. Температура имеет ремитирующий или послабляющий характер. Появляются проливной пот, одышка, по ночам кашель — сухой или с небольшим количеством мокроты. Данные перкуссии и аускультации зависят от глубины расположения, гнойника и его величины. Глубоко

расположенные и небольшие по величине гнойники перкуторно и аускультативно не выявляются. При больших гнойниках определяется притупление перкуторного звука над инфильтратом, при аускультации выслушивается жесткое, иногда бронхиальное дыхание, небольшое количество средне- или мелкопузырчатых хрипов. При наличии гладкостенных полостей выслушивается амфорическое дыхание. В крови — значительный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево вплоть до появления миелоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов, ускоренная РОЭ.

В течении абсцесса легкого различают два периода: до и после прорыва гнойника в бронх. Длительность первого периода неодинакова в разных случаях. Второй период начинается с момента прорыва гнойника в приводящий бронх, что сопровождается выделением большого количества (от 0,5 л и более) гнойной мокроты «полным ртом». При стоянии ' мокрота разделяется на два слоя. При микроскопическом исследовании в ней находят элементы клеточного распада, эластические волокна, жировые капли, иглы жирных кислот, много бактерий; иногда мокрота бывает кровянистой, тягучей. После прорыва гнойника в бронх температура снижается, уменьшаются явления общей интоксикации. Улучшается самочувствие больного, появляется аппетит. Количество мокроты с каждым днем становится меньше. Состав крови нормализуется. Выделение мокроты зависит от положения больного и локализации абсцесса; лучше она отходит при лежании на здоровом боку и расположении гнойника в верхних долях при локализации абсцесса в нижних отделах больной предпочитает сидеть, лежать на больном боку или занимать полу сидячее положение.

Во втором периоде отмечается отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании и те же физикальные данные, что и до прорыва абсцесса в бронх. Иногда после прорыва может наступить ухудшение самочувствия вследствие закупорки дренирующего бронха и задержки гнойного содержимого абсцесса с последующим всасыванием его продуктов в кровь. Если полость абсцесса хорошо дренируется, он вскоре может полностью опорожниться, тонкостенные полости спадаются и может наступить выздоровление.

В ряде случаев полость абсцесса не спадается, постоянно содержит гной, стенки ее утолщаются и развивается хронический а б с ц е с с. . Пальцы имеют вид «барабанных палочек»; ногти — «часовых стекол», с хроническим абсцессом продолжает беспокоить кашель с гнойной мокротой, имеющей неприятный запах. Отмечаются цианоз губ, одутловатость лица. Температура часто повышена. Перкуссия легких выявляет притупление, обусловленное инфильтративными изменениями, или тимпанит; аускультация — влажные хрипы, иногда амфорическое дыхание. Данные перкуссии и аускультации зависят от сопутствующего хронического бронхита, эмфиземы легких, пневмосклероза. Нередко при хроническом абсцессе легких отмечаются утолщение концевых фаланг пальцев рук, а иногда и ног («барабанные палочки») , изменение ногтей, приобретающих вид «часовых стекол». В крови отмечаются лейкоцитоз, ускорение РОЭ.

При рентгеноскопии до возникновения полости обнаруживается лишь разлитое затемнение; с образованием полости и освобождением ее от гнойного содержимого появляется ясное просветление. При неопорожненном абсцессе обнаруживается. При неопорожненном абсцессе обнаруживается затемнение округлой формы воспалительной инфильтрацией вокруг. При наличии в полости жидкого содержимого или воздуха отмечается четко выраженное затемнение с ясным горизонтальным уровнем и просветлением над ними.

Течение и осложнения. В большинстве случаев при успешном лечении спустя 4—5 недель наступает полное выздоровление. У ослабленных больных абсцесс легкого может перейти в хроническую форму. Прогрессирующий процесс приводит к изменениям со стороны печени с угнетением ее антитоксической функции; нередко развивается амилоидоз внутренних органов. Возникают дистрофические изменения со стороны сердца; в дальнейшем развивается гипертензия малого круга и легочное сердце с декомпенсацией. Наблюдается анемия, снижение уровня общего белка сыворотки крови за счет альбуминовой фракции; развивается кахексия.

Для легочных кровотечений при абсцессе легких обычно характерно наличие примеси крови в мокроте или отхаркивание кровяных сгустков. Осложнения со стороны плевры заключаются в реактивном серозном плеврите и эмпиеме плевры, которая проявляется острой болью в боку, кашлем и повышением температуры. В этих случаях большое значение приобретает плевральная пункция.

П и о п н е в м о т о р а к с— грозное осложнение абсцесса, возникающее при прорыве гнойника в полость плевры. При этом появляется внезапная острая боль в боку, сопровождающаяся одышкой и коллапсом, иногда со смертельным исходом. На пораженной стороне отмечается выраженное притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, заметнее отставание при дыхании пораженной стороны. Часто выявляется шум плеска.

Дифференциальный диагноз. Его следует проводить с гангреной легкого, для которой характерна зловонная мокрота. При остром абсцессе легкого до прорыва гнойника в бронх клиническая картина напоминает острую пневмонию, туберкулезный инфильтрат. Дальнейшее течение болезни помогает поставить правильный диагноз. Для туберкулезной каверны характерно наличие в мокроте туберкулезных микобактеий. Рентгенологическое исследование исключает диагноз абсцесса. Для дифференциации с распадающейся опухолью легкого решающее значение приобретает отсутствие эффекта от лечения антибиотиками больных с опухолью, обнаружение в мокроте опухолевых клеток. Большие трудности возникают при проведении дифференциального диагноза между абсцессом легкого и осумкованной эмпиемой, особенно междолевой.

Лечение и профилактика. Лечение при абсцессе легкого может быть консервативным и хирургическим. В начале заболевания рекомендуется строгий постельный режим. Очень важно обеспечить постоянный приток свежего воздуха в помещение, где находится больной. Положение тела должно облегчать отхождение достаточного количества мокроты. Основную роль в консервативном лечении играют антибиотики, особенно их интратрахеальное ведение через бронхиальный катетер. При наличии гнойной полости, сообщающейся с бронхом, гнойное содержимое отсасывают бронхоскопом и вводят непосредственно в бронх раствор пенициллина или стрептомицина по 500 000_ЕД каждые 2—Здня, всего около 15 введений. Кроме того, антибиотики, вводят внутримышечно (пенициллин, стрептомицин), а иногда и внутрь (террамицин по 0,25,г 4 раза"в день, биомицин по О.1—0.2 г 5—6 раз" в день, сигмамицин по 0,25 г 5— 6 раз в день и др.). Назначают и сульфаниламидные препараты до 6—8 г в сутки. Применяют отхаркивающие средства, при сильном кашле — кодеин, внутривенно 10% раствор хлористого кальция. Производят повторные трансфузии консервированной крови в количестве 100 мл. Пища больного должна быть богата белками и витаминами А, С, D и группы В; число калорий должно составлять не менее 3000—4000. В первые 4—5 дней прием жидкости ограничивают до 400—500 мл в сутки (сухая диета).

Хирургически лечение проводят при прорыве гнойника в плевру или отсутствии улучшения в течение 4—5 недель.

В профилактике главное значение имеет планомерная борьба с гриппом, пневмонией, своевременное и правильное лечение заболеваний легких.