Internet Hospital

Chat  Ask a doctor

Diseases and their prevention


                                                                         РАК ЛЕГКОГО (CANCER PULMONIS)

                                                                            БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ.

Этиология и патогенез.

Патологическая анатомия.

Клиническая картина.

Диагноз.

Дифференциальная диагностика.

Лечение. 

Рак легкого распространен почти во всех странах, особенно в высоко­развитых, но в странах Африки встречается редко. Он бывает первич­ным и вторичным, или метастатическим. За последние годы случаи первичного рака бронхов участились. В настоящее время рак легкого вышел на второе место по частоте после рака желудка. Увеличение числа случаев рака легкого за последние 10 лет отчасти объясняется улучше­нием диагностики благодаря широкому применению новых методов ис­следования— бронхографии, бронхоскопии и томографии легких.

Рак легкого наиболее часто наблюдается в возрасте 40—60 лет, у мужчин в 3 - 4 раза чаще, чем у женщин. Первичный рак легкого чаще поражает верхнюю долю и прикорневую область, реже—нижнюю и среднюю доли.

Этиология и патогенез. Ряд наблюдений показывает возможную связь между развитием рака легкого и содержанием во вдыхаемом воздухе раздражающих веществ: асбеста, кобальта, никеля, мышьяка, железа, радиоактивной урановой смолы, хромовых соединений, продуктов сгора­ния бензина, неполного сгорания каменного угля, частичек дегтя от асфальта и др. Все эти вещества содержат канцерогенные элементы. Рак легкого у некурящих встречается значительно реже, чем у курящих (осо­бенно вредно курить сигареты). В табачном дыме содержатся канцерогенные вещества (мышьяк, бензпирен и радиоактивный калий). Учащение заболеваемости раком лёгких в крупных городах с высокоразвитой индустрией связывают с большой концентрацией в атмосфере 3,4-бензпирена. В развитии рака имеют значение хронические воспалительные про­цессы в легких—неспецифические пневмонии, хронический бронхит, бронхоэктазы, туберкулез, а также инородные тела, находящиеся в легких, пневмосклероз.

Патологическая анатомия. Рак легкого обычно развивается из эпителия бронхов и очень редко из альвеолярного эпителия. При локализа­ции опухоли в крупных бронхах говорят о центральном, или прикорневом}, раке. Новообразование может возникнуть в мелких бронхах, расположенных ближе к периферии легких,— это периферический рак, который наблюдается реже, чем центральный. Существует еще смешанная фор­ма рака.

По форме и характеру различают: а) маленький рак диаметром около 0,5 см; б) обтурирующий рак; в) массивный узловатый рак; г) разветвленный бронхогенный рак, растущий по ходу бронха; д) пневмониеподобную форму, макроскопически напоминающую сливную пневмонию.

По гистологической структуре выделяют плоскоклеточный, многокле­точный рак и аденокарциному.

Опухоль иногда прорастает наружу и переходит на смежные ткани и органы, сдавливая пищевод, трахею, возвратный и диафрагмальный нервы. Закупорка долевого бронха вызывает ателектаз целой доли; при этом органы средостения смещаются в сторону поражения, купол диаф­рагмы подтягивается кверху. Нарушение бронхиального дренажа вызы­вает размножение бактериальной флоры в зоне опухоли и нередко воз­никают бронхит, пневмония, нагноительные процессы в легких (абсцесс, гангрена). Прорастание опухоли в сосуды вызывает кровотечение.

Рак легкого метастазирует по лимфатическим и кровеносным путям в регионарные надключичные, подмышечные, шейные лимфатические узлы, в плевру (с возникновением геморрагического плеврита), в противопо­ложное легкое, печень, надпочечники (с развитием аддисоновой болезни), кости, костный мозг, позвоночник, головной мозгг ребра (с их самопроиз­вольными переломами). Метастазы в позвоночник сдавливают корешки нервов и вызывают сильные боли. Мелкоклеточный рак растет особенно быстро, рано переходит на смежные органы и дает множественные мета­стазы. Аденокарцинома и особенно плоскоклеточный рак протекают cpавнительно доброкачественно. Периферический рак также растет медленно и долго клинически не проявляется. Довольно часто наблюдается распад легочной ткани с воспалительными и нагноительными процессами.


Клиническая картина. Клиническая картина рака легкого зависит от локализации опухоли, ее распространённости и осложнений. Наиболее частым признаком рака легкого является кашель который носит судо­рожный, коклюшеподобный характер. Кашель вначале бывает сухой, затем появляется слизистая или слизисто-гнойная мокрота с прожилками крови .Иногда наблюдается обильное легочное кровотечений илиежедневное кровохарканье. Больные часто жалуются на различные по характеру боли в груди на пораженной стороне, усиливающиеся при дыхании, иррадиирующие в. плечо, шею. Боли вызываются вовлечением в процесс плевры, грудной стенки, смещением органов средостения, воспалитель­ным процессом, поражением ребер и позвонков. Иногда они носят опоя­сывающий характер. Нередко симптомом рака легкого является одышка, интенсивность которой зависит от величины опухоли и степени сдавления трахеи и бронхов. В начальной стадии одышка мало выражена и беспо­коит лишь при физической нагрузке. При росте опухоли, обтюрации брон­хов, ателектазе, присоединении воспалительных изменений одышка усиливается и становится постоянной. Дыхание при этом иногда может стать стенотическим (стридорозным). При сдавлении гортанного нерва голос хриплым. Лихорадка является непостоянным, но частым признаком рака легкого. Она объясняется сопутствующими воспалитель­ными и нагноительными процессами в легких и плевре (плевропневмония, абсцесс, гангрена и др.), а также всасыванием продуктов распада ткани легкого. Кроме того, больных беспокоит повышенная утомляемость, слабость. 

При внешнем осмотре грудной клетки можно выявить некоторые признаки свойственные раку легкого: пораженная сторона отстает при дыхании, межреберные пространства сглажены, отмечается необычное развитие венозной подкожной сети в связи с затруднением оттока крови. При сдавлении опухолью верхних полых и безымянных вен развивается 


застой и синюшность области шеи и головы, верхней половины туловища, одутловатость лица. Опухоль легких может распространиться на нижние шейные позвонки, ветви плечевого сплетения и ребра. В таких случаях возникают боли в плечевом суставе, суживается зрачок, глазная щель, опускается веко. Потоотделение на этой половине лица и шеи отсутствует. При больших метастазах в шейные и подмышечные лимфатические узлы наблюдаются отек шеи и рук, сильные боли, вызванные нарушением оттока лимфы и сдавливанием шейного нервного сплетения. Иногда концевые фаланги пальцев рук увеличиваются, приобретая вид «барабанных палочек». Обычно это наблюдается при сочетании рака легкого с пневмосклерозом, бронхоэктазами.

Ряд ценных признаков можно выявить при перкуссии и аускультации легких. При значительной величине опухоли, сопровождающейся заку­поркой бронха с ателектазом легкого, отмечается притупление перкутор­ного звука, ослабление дыхательных шумов и голосового дрожания. При распаде опухоли, бронхите выслушиваются сухие и влажные хрипы. В случаях центрального рака физикальные признаки не выражены. Из­менения сердечно-сосудистой системы в начальной стадии обычно отсут­ствуют, но при раковом лимфангоите развивается легочная гипертония и легочное сердце. Поражение сердца и сосудов может возникнуть при прорастании опухоли в средостение. В крови наблюдаются умеренная гипохромная анемия," нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, более выраженный при воспалительных изменениях в бронхолегочной системе, тромбоцитоз, ускорение РОЭ; при дыхательной недостаточ­ности возникает компенсаторный эритроцитоз. Метастазы в кости могут дать лейкемоидную реакцию с появлением в периферической крови моло­дых клеток миелоидного ряда. Мокрота содержит многоядерные клетки "раковой опухоли, повышенное количество эритроцитов и эластических волокон вследствие распада легочной паренхимы. Опухолевые клетки можно обнаружить при смывах из пораженного бронха. Иногда при раке легкого развиваются гипертрофические остеоартропатии в лучевой большеберцовой, малоберцовои костях. Поражаются кости таза, позвоночника. Раннее распознавание рака легкого возможно при бронхоскопии. При этом опухоль или ее вторичные признаки видны в/виде белесоватых рубцов слизистой оболочки бронхов. Бронхи сужены, деформированы. Более достоверные данные о наличии опухоли получают при биопсии подозрительного на опухоль участка. Рентгенологически при центральном раке обнаруживается затемнение с нечеткими контурами у корня легкого и расширение его (рис. 6). При неполной закупорке опухолью просвета бронха определяется эмфизема легкого, а при полной — ателектаз. Диафрагма расположена высоко. Для периферического рака характерно наличие тени с неровными контурами и неоднородностью ее структуры. При распаде периферической раковой опухоли появляется просветление на фоне шаровидной тени с неровными, как бы изъеден­ными, внутренними контурами полости.

Диагноз. Раннее распознавание рака легкого имеет важное значение для лечения. С этой целью необходимо применение специальных методов исследования мокроты, рентгенографии, бронхоскопии, бронхографии. Большую диагностическую ценность представляет плевральная пункция при наличии плеврита. Обнаружение в ней опухолевых клеток помогает установлению диагноза.

Дифференциальная диагностика. Рак легкого следует дифференциро­вать с хронической пневмонией, бронхоэктатической болезнью, туберку­лезом, хроническим абсцессом, плевритом, эхинококком и актиномикозом легкого.

Лечение. В основном хирургическое — пневмонэктомия, лобэктомия. Эффективность операции в значительной степени определяется ранней диагностикой. Лучевая терапия проводится при неоперабельном раке и в тех случаях, когда операция не может быть произведена по другим при­чинам. Иногда прибегают к химиотерапии до и после операции. Приме­няют эмбихин, эндоксан, бензотэф и др. Химиотерапия противопоказана при выраженной лейкопении, анемии, резком истощении, активном ту­беркулезе легких, недостаточности кровообращения. Назначают больным также сульфаниламидные препараты, витамины; при кровотечении — викасол, аскорбиновую кислоту, рутин. При нарушении кровообращения применяют сердечные гликозиды, при сильных болях — наркотические средства.