Internet Hospital

Chat  Ask a doctor
Diseases and their prevention

                                                                        БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (ASTHMA BRONCHIALE).

                                                                                     БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ.

Этиология и патогенез

Патологическая анатомия

Клиническая картина

Диагноз

Дифференциальный диагноз

Лечение и профилактика 

   Бронхиальная астма — внезапно наступающее удушье, вызванное спаз­мом бронхов и нарушением их проходимости. Заболевание широко рас­пространено во многих странах.

Этиология и патогенез. Бронхиальная астма является инфекционно-аллергическим заболеванием и чаще возникает вслед за перенесенной ин­фекцией органов дыхания—острым бронхитом, обострением хронического •бронхита, пневмонией, корью, коклюшем. Продукты распада собственных белков организма, бактериальные антигены, образующиеся при распаде микроорганизмов, вызывают сенсибилизацию и аллергическую реакцию в виде повышенной чувствительности. Аллергическая перестройка про­исходит и под влиянием факторов неинфекционной природы. Так, причи­ной возникновения приступов астмы может быть вдыхание пыли или воздействие различных запахов (духи, пух, шерсть, бензин и др.). При- ступы астмы могут развиться в связи с особенностями профессии — у меховщиков, работников аптек и др. Таким образом, существуют веские данные в пользу аллергической природы бронхиальной астмы, т. е. воз­никновения ее вследствие повышенной чувствительности больных к ряду веществ белковой и растительной природы (аллергенов), поступление ко­торых в организм даже в ничтожном количестве вызывает аллергическую реакцию. Основанием для признания аллергической природы астмы пос­лужили также клинические наблюдения, когда при употреблении в пищу некоторых сортов рыбы,   яйц, земляники и т. д. возникал приступ бронхиальной астмы. Аллергическая природа бронхиальной астмы нахо­дит подтверждение и в том, что одновременно с ней встречаются другие аллергические заболевания —крапивнцца, экзема, отек Квинке. Это говорит в пользу неспецифических аллергенов, т. е. один и тот же аллер­ген может вызвать в одних случаях бронхиальную астму, в других кра­пивницу или одновременно оба заболевания. Аллергическая природа бронхиальной астмы подтверждается фактами излечения от приступов после устранения соответствующих аллергенов. Имеются и сторонники неврогенной теории происхождения бронхиаль­ной астмы. Известно немало случаев возникновения приступов брон­хиальной астмы под влиянием эмоций или у лиц с черепно-мозговыми травмами, а также в результате рефлекторных раздражений при искрив­лении носовой перегородки, полипах носа, воспалении желчного пузыря и многих других состояниях. Подобные наблюдения дают известные ос­нования рассматривать бронхиальную астму как психоневроз.

   Отмечается закономерная связь между возникновением и течением бронхиальной астмы и состоянием эндокринной системы (половое созре­вание, менструации, беременность, кормление грудью и т. д.), особенно надпочечников, которые играют важную роль в сенсибилизации организма, что подтверждается благотворным влиянием кортизона, преднизолона, АКТГ при астме.

   В механизме возникновения приступа удушья играет роль повышение тонуса блуждающего нерва и понижение тонуса симпатического нерва, что приводит к спазму гладкой мускулатуры бронхов, сужению их просве­та, повышению секреции и отеку слизистой оболочки бронхов, затрудня­ющим дыхание.

   В пользу указанного механизма приступа астмы говорит то, что с по­мощью инъекции адреналина, возбуждающего симпатическую нервную систему, и атропина, парализующего окончания блуждающего нерва, удается прервать, купировать астматический приступ. Причину повыше­ния возбудимости парасимпатической и расслабления симпатической нервной системы, как сказано выше, объясняют различно:  неврогенными, аллергическими и эндокринными факторами.

Патологическая анатомия. Отмечается вздутие легких. В бронхах находят тягучее стекловидное содержимое, частичную или полную обтурацию. В содержимом бронхов обнаруживают большое количество эозинофилов, лимфоцитов, спиралей Куршмана, кристаллов Шарко— Лейдена. Отмечается эозинофильная инфильтрация стенок бронхов, аль­веолы неравномерно расширены, стенки их истончены, перегородки меж­ду ними местами разорваны. Наблюдается гипертрофия и расширение правого желудочка сердца.

Клиническая картина. Приступ астмы возникает внезапно, чаще ночью. Иногда ему предшествует стеснение в груди, общая слабость, зевота, щекотание в носу, закладывание его. Во время приступа больной принимает характерную позу, опираясь на что-нибудь руками для об­легчения дыхания. При этом напряжены вспомогательные мышцы —лест­ничные, грудино-ключично-сосковые и мышцы брюшного пресса. Нередко больные во время приступа вскакивают с постели, открывают форточку или окно для облегчения дыхания. Вид у больного испуганный, лицо бледное, тело покрыто холодным потом. Дыхание редкое и затрудненное, главным образом за счет выдоха, который совершается со cвистом, слыш­ным на расстоянии. Температура тела нормальная или незначительно по­вышенная. Шейные вены набухают (в связи со значительным повышени­ем внутригрудного давления на выдохе). Пульс редкий, артериальное давление понижено. Грудная клетка увеличивается в объеме, как бы застывает в положении вдоха, перкуторный звук с тимпаническим оттен­ком. Нижние границы легких опущены, экскурсия их ограничена — воз­никает острая эмфизема,. Абсолютная тупость сердца не определяется из-за вздутия легких. При аускультации выслушивается много свистящих и скребущих хрипов. Мокрота в начале и в разгар приступа скудная, выделяется с трудом, густая, вязкая, светлая; в ней обнаруживают много эозинофилов, спирали Куршмана, кристаллы Шарко — Лейдена, пред­ставляющие собой продукты распада эозинофилов. Исследование функции дыхания устанавливает увеличение объема остаточного воздуха в легких, повышение внутриальвеолярного  давления; сопротивление бронхиальной проходимости повышено до значительных цифр (25—28 см водяного столба на 1 л/сек; в норме—2—5 см/л/сек). На электрокардиограмме в момент приступа отмечается увеличенный, заостренный и уширенный зубец Р во II и III стандартных отведениях. Минутный объем сердца увеличен, во время приступа нередко уменьшен. В крови отмечаются эозинофилия до 10% и более, лейкоцитоз, замедление ее сверты­вания.

   Продолжительность приступа и его тяжесть неодинаковы у разных лиц и даже у одного и того же больного. Приступ продолжается от несколь­ких минут до нескольких дней. Разрешение приступа начинается, с кашля, сначала с выделением скудной тягучей стекловидной, а затем слизисто- гнойной мокроты. После приступа больной засыпает и затем его само­чувствие быстро улучшается, если длительность заболевания невёлика и бронхиальная астма не осложнена разлитым бронхитом, эмфиземой, пневмосклерозом. В ряде случаев приступ не заканчивается в ближайшие часы, а продолжается в течение дней, недель, несколько ослабевая в своей интенсивности. Такие приступы называют астматическим состоянием (status asthmaticus).

   Приступы бронхиальной астмы могут повторяться в определенной последовательности: вначале они редки, иногда возникают каждый месяц, неделю или приобретают непрерывный характер, а с течением времени могут проявляться лишь хроническим бронхитом, обостряющимся весной и осенью. Приступы бронхиальной астмы, вызываемые аллергенами, в дальнейшем могут провоцироваться физическими или эмоциональными напряжениями, холодным ветром, разнообразными пахучими веществами. На возникновение и течение бронхиальной астмы влияют климат, метео­рологические условия. Циклоны учащают приступы, а пребывание в высокогорных местах (1000—1200 м над уровнем моря) прекращает их или делает редкими.

Диагноз. Распознавание бронхиальной астмы в типичных случаях не представляет затруднений. Удушье с затрудненным выдохом, острая эмфизема легких, наличие в мокроте спиралей Куршмана, кристаллов Шарко—Лейдена, эозинофилия делают диагноз несомненным. 

Дифференциальный диагноз. Дифференцировать бронхиаль­ную астму следует с кардиальной астмой и истерией. Заболевание сердца и сосудов, увеличение левого желудочка сердца, застой в малом круге и печени, отсутствие эффекта от применения адреналина, а также отек легких со значительным количеством влажных хрипов, а иногда розово окрашенной мокроты исключают бронхиальную астму. При истерии бывает поверхностное и частое дыхание без каких-либо объективных изменений со стороны легких, крови, т. е. отсутствуют эмфизема и разно­калиберные свистящие хрипы в легких во время приступа, затрудненный выдох, стекловидная мокрота и эозинофилия крови. Распознавание забо­левания затруднено у пожилых больных с атеросклеротическим кардио­склерозом. Иногда одновременно существуют две формы астмы: бронхи­альная и кардиальная. Прогноз зависит от частоты приступов и степени изменений легких и нервной системы. Бронхиальная астма, существующая многие годы, может привести к эмфиземе легких, хроническому бронхиту, пневмосклерозу, легочно-сердечной недостаточности и летальному исходу в резуль­тате перечисленных осложнений.

   Смерть во время приступа — явление исключительное. Больные с ред­кими приступами и без сопутствующих осложнений вне приступов вполне работоспособны. Лица с частыми приступами и значительными измене­ниями со стороны органов дыхания и кровообращения ограниченно тру­доспособны или нетрудоспособны.

Лечение и профилактика. Приступ бронхиальной астмы в большинстве случаев прерывается через 2—3 минуты после введения под кожу 0,5 -  1 мл 0,1% раствора сернокислого адреналина, стимулирующего симпа­тическую нервную систему. Действие адреналина продолжается не более 1—2 часов, поэтому при длительных приступах необходимы повторные инъекции (иногда до 10 раз в сутки). Противопоказано применение адреналина при повышенной чувствительности к нему (головная боль, боль в сердце, редкое сердцебиение, дрожь в теле), гипертонической бо­лезни, стенокардии, сердечно-сосудистой недостаточности. Слабее, но продолжительнее действует препарат адреналина — эфедрин: в случае приема внутрь (по 0,025 г) он оказывает действие через 4-6 часов, при подкожной инъекции 5% раствора в дозе 0,5—1 мл — че­рез 30 минут. Для купирования приступов применяют теофедрин (по 1- 2 таблетки на прием) и антастман (по 1—2 таблетки на прием), астматол (вдыхать дым тлеющего порошка). Можно вводить подкожно 1-2 мл 0,1 % раствора сернокислого атропина, особенно в тех случаях, когда применение адреналина противопоказано, а также при легочно-сердечной недостаточности. Эуфиллин (10 мл 2,4% раствора) следует вводить вну­тривенно, медленно, с 20 мл 20% раствора глюкозы. Можно применять заменитель эуфиллина — диафиллин (внутримышечно и внутривенно).

   При бронхиальной астме широко применяют гормональные препараты — преднизолон, преднизон и  АКТГ. АКТГ' вводят внутримышечно по 10—20 единиц 2—3 раза в сутки, а преднизолон — внутрь по 5 мг 3—4 раза в сутки.

При легких формах бронхиальной астмы можно назначать келлин (по 0,02 г 2 раза в день), папаверин (по 0,03 г 2—3 раза в день), тифен (по -0,015 г 2—3 раза в день), платифиллин (по 0,002—0,006 г 2—3 раза в день). Если приступы бронхиальной астмы сочетаются с очаговыми ин­фекциями (тонзиллит, синусит и др.), хроническим, бройхитом или пнев­монией, показано лечение антибиотиками (пенициллин и др.). Рекомен­дуется также вакцина, изготовленная из мокроты больного. Противопо­казаны инъекции наркотических средств — морфина, пантопона и др., так как они угнетают дыхательный центр и могут вызвать асфиксию с летальным исходом. Можно вводить в клизме 20 мл физиологического раствора с 2 г хлоралгидрата, который иногда купирует, приступ. Во 

время приступа можно применять горчичники и банки на грудную клетку, вне приступа — отхаркивающие средства: термопсис (по 1 столовой ложке через 3 часа), хлористый аммоний (по 0,5 г 4 раза в день), йодистый калий (по 1 столовой ложке 3 раза в день).

   Большое значение имеет устранение аллергенов, по отношению к кото­рым выявлена повышенная чувствительность. При наличии профессио­нальных вредностей следует изменить характер работы и даже профес­сию. Иногда приступы бронхиальной астмы прекращаются при перемене места жительства. При этом следует учесть, что одни больные чувствуют себя хорошо в горных местах, другие — на берегу моря. Рекомендуются закаливание организма, занятия физкультурой, спортом. Курортное ле­чение проводится в Кисловодске, Теберде и на Южном берегу Крыма.