Internet Hospital

Chat  Ask a doctor

Diseases and their prevention


                                                                  АБСЦЕСС ЛЕГКИХ (ABSCESSUS PULMONUM)

Этиология и патогенез.

Патологическая анатомия.

Клиническая картина. 

Течение и осложнения.

Лечение и профилактика.

Абсцесс (гнойник) легкого — это гнойное расплавление легочной па­ренхимы с тенденцией к ограничению от здоровой ткани легкого. В боль­шинстве случаев в конечной стадии абсцесса возникает сообщение с бронхом, через которое осуществляется его опорожнение.

Этиология и патогенез. Абсцесс легкого вызывается разнообразной микробной флорой, преимущественно пневмококками, стрептококками, стафилококками кишечной палочкой., которые проникают в легкое бронхогенно, гематогенно, лимфогенно и при травме. Чаще всего абсцесс легкого возникает после острых пневмоний, особенно гриппозной приво­дящих к резкому ослаблению организма и вызывающих поражение со­судов, бронхов, альвеол. Второе место по частоте занимает аспирационная пневмония, возникающая у лиц, находящихся в бессознательном

состоянии или страдающих расстройством глотания. Она развивается в результате вдыхания слизи, крови, пищи, рвотных масс, гноя, кусочков опухоли и тканей при операциях в полости рта, носоглотки и аспирации инородных тел (коронка зуба, фруктовая косточка и т. д.), обусловли­вающей спадение (ателектаз легочной ткани). Вместе с аспирированными частицами в дыхательные пути попадают возбудители инфекции и развивается воспалительный процесс с нагноением. При гематогенных абсцессах гноеродные микробы из септических очагов с током крови по­падают в легкое и вызывают в нем множественные гнойники эмболического характера. Лимфогенный путь играет роль при локализации гнойных очагов в смежных органах — при гнойном плеврите, гнойном медиастините.

Травматические абсцессы развиваются при травмах грудной клетки,, (открытых и закрытых), когда нарушается питание травмированного участка и присоединяется инфекция.

Патологическая анатомия. В стадии серого опеченения легких при уси­лении ферментативного протеолитического процесса расплавлению под­вергается не только экссудат, но и сама легочная ткань. При гриппозной пневмонии расплавляются межальвеолярные перегородки, некротизируется легочная ткань и развивается абсцесс. Некрозы в легких наблюда­ются и при отравлении ипритом, фосгеном. Инфицирование некротизированных участков легочной ткани приводит к развитию в легком гнойни­ков с образованием полостей, которые окружаются плотной фиброзной тканью. При опорожнении содержимого абсцесса через бронх на месте его образуется рубец; в других случаях полость сохраняется, периодиче­ски опорожняется и вновь наполняется гнойным содержимым. Это — хронический абсцесс, при котором может развиться амилоидоз. Чаще поражается нижний отдел легких так как дренажная функция бронхов в этих отделах затруднена. Абсцесс чаше локализуется в .правом легком, что связано с анатомическими особенностями правого бронха, который короче и имеет более широкий просвет. Абсцессы бывают одиночными или множественными; размеры их различны.

Клиническая картина. В случаях, когда абсцесс развивается как ос­ложнение пневмонии, наблюдается постепенное ухудшение общего состояния. Иногда абсцесс начинается потрясающим ознобом, болью либо высокой лихорадкой, потерей аппетита, явлениями общей интоксика­ции. Температура имеет ремитирующий или послабляющий характер. Появляются проливной пот, одышка, по ночам кашель — сухой или с небольшим количеством мокроты. Данные перкуссии и аускультации зависят от глубины расположения, гнойника и его величины. Глубоко

расположенные и небольшие по величине гнойники перкуторно и аускультативно не выявляются. При больших гнойниках определяется притупление перкуторного звука над инфильтратом, при аускультации выслушивается жесткое, иногда бронхиальное дыхание, небольшое коли­чество средне- или мелкопузырчатых хрипов. При наличии гладкостенных полостей выслушивается амфорическое дыхание. В крови — значи­тельный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево вплоть до появления миелоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов, ускорен­ная РОЭ.                

В течении абсцесса легкого различают два периода: до и после проры­ва гнойника в бронх. Длительность первого периода неодинакова в разных случаях. Второй период начинается с момента прорыва гнойника в приводящий бронх, что сопровождается выделением большого количества (от 0,5 л и более) гнойной мокроты «полным ртом». При стоянии ' мокрота разделяется на два слоя. При микроскопическом исследовании в ней находят элементы клеточного распада, эластические волокна, жи­ровые капли, иглы жирных кислот, много бактерий; иногда мокрота бы­вает кровянистой, тягучей. После прорыва гнойника в бронх температура снижается, уменьшаются явления общей интоксикации. Улучшается са­мочувствие больного, появляется аппетит. Количество мокроты с каж­дым днем становится меньше. Состав крови нормализуется. Выде­ление мокроты зависит от положения больного и локализации абс­цесса; лучше она отходит при лежании на здоровом боку и расположении гнойника в верхних долях при локализации абсцесса в нижних отделах больной предпочитает сидеть, лежать на больном боку или занимать полу сидячее положение.

Во втором пе­риоде отмечается отставание пораженной половины грудной клетки при ды­хании и те же физикальные данные, что и до прорыва абсцесса в бронх. Иногда после прорыва может насту­пить ухудшение самочувствия вслед­ствие закупорки дренирующего бронха и задержки гнойного содержимого абсцесса с последующим всасыванием его продуктов в кровь. Если полость абс­цесса хорошо дренируется, он вскоре может полностью опорожниться, тон­костенные полости спадаются и может наступить выздоровление.

В ряде случаев полость абсцесса не спадается, постоянно содержит гной, стенки ее утолщаются и развивается хронический а б с ц е с с. . Пальцы имеют вид «барабанных палочек»; ногти — «часовых стекол», с хроническим абсцессом продолжает беспокоить кашель с гнойной мокротой, имеющей неприятный запах. Отмечаются цианоз губ, одутловатость лица. Температура часто повышена. Перкуссия легких выявляет притупле­ние, обусловленное инфильтративными изменениями, или тимпанит; аускультация — влажные хрипы, иногда амфорическое дыхание. Данные перкуссии и аускультации зависят от сопутствующего хронического бронхита, эмфиземы легких, пневмосклероза. Нередко при хроническом абсцессе легких отмечаются утолще­ние концевых фаланг пальцев рук, а иногда и ног («барабанные па­лочки») , изменение ногтей, приобре­тающих вид «часовых стекол». В крови отмечаются лейкоцитоз, уско­рение РОЭ.

При рентгеноскопии до возникно­вения полости обнаруживается лишь разлитое затемнение; с образованием полости и освобождением ее от гнойного содержимого появляется ясное просветление. При неопорожненном абсцессе обнаруживается. При неопорожненном абсцессе обнаруживается затемнение округлой формы вос­палительной инфильтрацией вокруг. При наличии в полости жидкого со­держимого или воздуха отмечается четко выраженное затемнение с яс­ным горизонтальным уровнем и просветлением над ними. 

Течение и осложнения. В большинстве случаев при успешном лечении спустя 4—5 недель наступает полное выздоровление. У ослабленных больных абсцесс легкого может перейти в хроническую форму. Прогрес­сирующий процесс приводит к изменениям со стороны печени с угнетением ее антитоксической функции; нередко развивается амилоидоз внут­ренних органов. Возникают дистрофические изменения со стороны серд­ца; в дальнейшем развивается гипертензия малого круга и легочное сердце с декомпенсацией. Наблюдается анемия, снижение уровня обще­го белка сыворотки крови за счет альбуминовой фракции; развивается кахексия. 

Для легочных кровотечений при абсцессе легких обычно ха­рактерно наличие примеси крови в мокроте или отхаркивание кровяных сгустков. Осложнения со стороны плевры заключаются в реактивном се­розном плеврите и эмпиеме плевры, которая проявляется острой болью в боку, кашлем и повышением температуры. В этих случаях большое зна­чение приобретает плевральная пункция.

П и о п н е в м о т о р а к с— грозное осложнение абсцесса, возникающее при прорыве гнойника в полость плевры. При этом появляется внезапная острая боль в боку, сопровождающаяся одышкой и коллапсом, иногда со смертельным исходом. На пораженной стороне отмечается выраженное притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, заметнее отставание при дыхании пораженной стороны. Часто выявляется шум плеска.

Дифференциальный диагноз. Его следует проводить с гангреной легкого, для которой характерна зловонная мокрота. При остром абсцессе легкого до прорыва гнойника в бронх клиническая картина напоминает острую пневмонию, туберкулезный инфильтрат. Дальнейшее течение бо­лезни помогает поставить правильный диагноз. Для туберкулезной каверны характерно наличие в мокроте туберкулезных микобактеий. Рентгенологическое исследование исключает диагноз абсцесса. Для диф­ференциации с распадающейся опухолью легкого решающее значение приобретает отсутствие эффекта от лечения антибиотиками больных с опухолью, обнаружение в мокроте опухолевых клеток. Большие трудности возникают при проведении дифференциального диагноза между абсцессом легкого и осумкованной эмпиемой, особенно междолевой.

Лечение и профилактика. Лечение при абсцессе легкого может быть консервативным и хирургическим. В начале заболевания рекомендуется строгий постельный режим. Очень важно обеспечить постоянный при­ток свежего воздуха в помещение, где находится больной. Положение тела должно облегчать отхождение достаточного количества мокроты. Основную роль в консервативном лечении играют антибиотики, особенно их интратрахеальное ведение через бронхиальный катетер. При нали­чии гнойной полости, сообщающейся с бронхом, гнойное содержимое от­сасывают бронхоскопом и вводят непосредственно в бронх раствор пени­циллина или стрептомицина по 500 000_ЕД каждые 2—Здня, всего около 15 введений. Кроме того, антибиотики, вводят внутримышечно (пеницил­лин, стрептомицин), а иногда и внутрь (террамицин по 0,25,г 4 раза"в день, биомицин по О.1—0.2 г 5—6 раз" в день, сигмамицин по 0,25 г 5— 6 раз в день и др.). Назначают и сульфаниламидные препараты до 6—8 г в сутки. Применяют отхаркивающие средства, при сильном кашле — ко­деин, внутривенно 10% раствор хлористого кальция. Производят по­вторные трансфузии консервированной крови в количестве 100 мл. Пища больного должна быть богата белками и витаминами А, С, D и груп­пы В; число калорий должно составлять не менее 3000—4000. В первые 4—5 дней прием жидкости ограничивают до 400—500 мл в сутки (сухая диета).

Хирургически лечение проводят при прорыве гнойника в плевру или отсутствии улучшения в течение 4—5 недель.

В профилактике главное значение имеет планомерная борьба с гриппом, пневмонией, своевременное и правильное лечение заболеваний легких.